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嫩江县红宁汽车修理部"11.12"货车伤人致死事故调查报告
发布时间:2019-03-11 来源:安监局

2018年11月12日17时许,嫩江县红宁汽车修理部院内,在对货运汽车(车辆类型:解放牌CA5310CLXYP66K24L7T4A1E,车辆牌号:辽ML1892)刹车设备进行维修时,发生一起货车碾压人的事故,事故造成一人死亡,直接经济损失约65万元

事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,经金宝搏188手机端 批准,成立了由县法制办、安监局、监察委、交通局、公安局、交警队、市监局、总工会、人社局、嫩江镇政府等部门相关人员组成的事故调查组,调查组下设管理组、技术组和综合协调组三个小组,对该起事故进行调查。同时委托了齐齐哈尔市俊通车辆司法鉴定中心对事故车辆进行检验检测

事故调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故车辆及相关人员情况

1.车辆辽ML1892号重型仓栅式货车,外廓尺寸:11990X2495X4000mm,吨位:18.0,车辆所属公司:铁岭兴达运输有限公司,2018年9月1日郭全与卖方为个人私自签订的车辆买卖合同。使用性质:货运,挂靠经营,车辆检验在有效期内。

2.郭全,男,45岁,汉族,系ML1892号重型仓栅式货车购买人,户籍所在地金博宝188app 嫩江县九三农垦社区A区二十五委367号,居民身份证号:232622197311024630,准驾车型:A2型,驾驶证在有效期内。

3.康路路,男,27岁,汉族,系郭全雇佣司机,户籍所在地金博宝188app 嫩江县临江街四委31组73号,居民身份证号:231121199110200313,准驾车型:A2型,驾驶证在有效期内。

4.王红宁,男,35岁,汉族,红宁修理部(无营业执照)老板,户籍所在地山东省巨野县董官屯镇舒王庄行政村舒王庄村93号,居民身份证号:372926198306287716。

5.刘欢(死者),男,20岁,系王红宁雇佣修理人员,户籍所在地金博宝188app 嫩江县科洛镇柏根里村4组25号。

(二)车辆鉴定情况

齐齐哈尔市俊通车辆司法鉴定中心鉴定,辽ML1892号重型仓栅式货车鉴定结论如下:

1.驱动桥(中桥)右侧车轮被支起和下落接触地面状态下,变速箱挂入档位时空档开关不能断开启动线路,旋转点火开关,起动机工作发动机仍能启动。

2.在平坦的混凝土结构路面上,同时满足发动机工作、变速箱挂入前进挡、支起的车轮下落接触地面的条件时,车辆向前移动行驶。车辆无档(空档)时不能向前移动行驶。

(三)事故责任单位情况

红宁修理部(无证照)。红宁修理部为王红宁私人经营,无相关证照,主要经营货运车辆修理业务。

二、事故发生简要经过及应急处置情况

(一)事故发生简要经过

2018年11月12日,辽ML1892号重型仓栅式货车在王红宁经营的汽车修理部修理刹车设备,17时47分许,司机康路路把汽车在有档位的情况下把车辆启动,此时驱动桥(中桥)被支起的右侧车轮处于转动状态,车辆启动后,郭全、康路路、王红宁、刘欢都在车辆南侧,17时48分许,郭全和王红宁在北面车库里商讨维修费用事宜,这时刘欢从车辆后面绕到车辆北侧钻入车底把驱动桥(中桥)被支起的右侧车轮的千斤顶卸下来,这时康路路也跟着绕了过来,就在刘欢把千斤顶卸下,驱动桥(中桥)右侧被支起的车轮下落和地面接触后车辆自行向前行走将刘欢碾压受伤,后经医院抢救无效死亡。

(二)应急处置情况

一是迅速启动救治程序。刘欢被碾压后现场人员立即拨打了120急救电话,当晚在人民医院经抢救无效死亡。二是立即开展调查处理。安监局和公安局当晚接到王红宁报案后立即赶赴现场,11月13日成立事故调查组开展调查处理工作。

三、事故原因、性质

(一)直接原因

1.红宁汽车修理部无照经营,现场安全管理混乱,照明不足。

2.维修人刘欢未发现驱动桥(中桥)右侧被支起的车轮处于转动状态,在车辆已经启动未确认安全状态情况下冒险进入车辆底盘下拆卸千斤顶。

3.司机康路路在辽ML1892号重型仓栅式货车有档情况下把车启动。

(二)间接原因

1.红宁汽车修理部未建立健全安全生产规章制度,未对从业人员进行安全生产教育培训,对维修现场监督检查不到位。

2.嫩江县道路运输管理站未加强事中事后监管措施,对汽车维修企业监督检查不到位。

3.嫩江县市场监督管理局新建所监督检查不到位,未发现红宁修理部无照经营。

(三)事故性质

经现场勘查和技术鉴定,认定嫩江县红宁汽车修理部"11.12"货车伤人致死事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对有关责任人员的处理建议

1.王红宁,无证照从事机动车维修经营业务,安全意识淡薄,对维修现场监督检查不到位,维修现场照明亮度不够。对事故发生负有管理责任,建议由安全监管部门依据《安全生产法》第九十二条规定,处上一年年收入30%罚款。

2.郭全,ML1892货车购买人,对车辆状况检查不力,存在车辆在挂档情况下能够启动的安全隐患,在维修现场监管力度不够,对事故发生负有管理责任,建议由安全监管部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(六)项规定,对其进行6000元罚款

3.康路路,辽ML1892货车驾驶人。在车辆挂档情况下将车启动,致使被支起的车轮转动,对事故发生负有直接责任,建议由安全监管部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项规定,对其进行6000元罚款

4.刘欢,安全意识淡薄,在车辆启动未观察到被支起的车轮转动情况下擅自钻入车底拆卸千斤顶,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,免于追究其责任。

5.李晓光,嫩江县运输管理站副站长,分管稽查队和出租股、汽修办。未认真履行《金博宝188app 道路运输条例》相关要求和加强事中事后监管措施,对上述问题负有领导责任,鉴于情节轻微,依据金博宝188app 委《关于实践监督执纪"四种形态"办法》规定,建议给予诫勉谈话处理。

6.赵林涛,嫩江县市场监督管理局兴农所所长。未认真履行《中华人民共和国企业法人登记管理条例》相关要求,对上述问题负有监管责任,依据金博宝188app 委《关于实践监督执纪"四种形态"办法》规定,建议给予诫勉谈话处理。

(二)对事故责任单位的处理建议

红宁汽车修理部(无证照)。安全生产主体责任不落实,未建立健全安全生产规章制度,未对从业人员进行安全生产教育培训。建议安全监管部门按照《安全生产法》第一百零九条的规定,对红宁汽车修理部给予25万元罚款;建议市场监督管理部门按照相关法律法规对其进行取缔。

五、事故防范和整改措施

事故发生后,县人民政府成立事故调查组,要求查清事故原因、性质,追究相关责任单位和责任人的责任,并要求认真总结教训,防止同类事故再次发生,提出如下措施建议:

(一)责成县交通运输局牵头组织有关部门立即开展县域内机动车维修经营点进行专项整治活动,进一步督促维修经营点落实主体责任,建立、健全各项机动车维修管理制度和安全操作规程,开展好从业人员的安全教育培训工作,加强事中事后监管,并将有关整治情况报县安委办。

(二)责成市场监督管理部门要严格落实属地管理原则,严厉打击无照经营行为,对辖区内机动车维修经营点加强日常监督检查。

嫩江县红宁汽车修理部"11.12"

货车伤人致死事故调查组

2019年2月12日

【编辑:吴宇】